姓名：________班级：________请假_____天（自_____月_____日___~___节至_____月_____日___~___节）病历证明（需提供校医务室或区以上公立医院诊断书）：
辅导员签名：
家长联系电话：
学院审批：
（本假条一式两联，本联由考勤同学保管）
注意：请于请假周次的`下周一下午4点前投入各年级的假条信箱。逾期不予销假！谢谢合作！
20xx年xx月xx日
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